טופס בקשה לניפוק קנאביס רפואי

לקוח/ה יקר/ה, אנא הזנ/י את הפרטים לפי השדות הבאים בכדי שנוכל לחזור אליך ולבצע תשאול רוקחי והזמנה של המוצר הרצוי

האם את/ה לקוח חדש או קיים?
צילום מרשם ורישיון- יש לצלם את המרשם ואת הרישיון בצורה ברורה: