טופס בקשה לניפוק קנאביס רפואי

לקוח/ה יקר/ה, אנא הזנ/י את הפרטים לפי השדות הבאים בכדי שנוכל לחזור אליך ולבצע תשאול רוקחי והזמנה של המוצר הרצוי

האם את/ה לקוח חדש או קיים?
צילום מרשם - יש לצלם את המרשם בצורה ברורה: